适合您业务的免费模板

通用病史问卷

简单的模板，帮助您在首次预约前了解客户，适用于任何服务。

表单包含哪些内容

• 健康史目前或既往患有的疾病 · 手术和住院史 · 过敏情况（药物、食物、产品） · 正在使用的药物 · 您是否怀孕或正在哺乳？
• 生活习惯体育锻炼 · 饮食 · 睡眠 · 吸烟和饮酒情况

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。

美容护理病史问卷

适用于美容工作室和美容中心：了解护理史、禁忌事项及效果预期。

表单包含哪些内容

• 美容护理史既往接受过的美容护理 · 既往不良反应 · 正在使用的护肤品 · 日晒情况及防晒霜使用情况 · 肤质
• 健康状况与禁忌事项对化妆品、麻醉剂或乳胶过敏 · 是否容易形成瘢痕疙瘩或伤口愈合不良 · 是否反复出现唇疱疹 · 自身免疫性疾病 · 是否使用抗凝药物或异维A酸 · 您是否怀孕或正在哺乳？ · 是否有起搏器或金属植入物
• 效果预期您希望改善什么？ · 您期望达到什么效果？

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。

物理治疗病史问卷

适用于物理治疗师：了解疼痛部位和程度、既往伤病、日常习惯及治疗目标。

表单包含哪些内容

• 症状与疼痛哪里疼？ · 疼痛程度，0 到 10 分 · 疼痛何时开始？什么会加重或缓解疼痛？ · 疼痛会放射到其他部位吗？
• 病史伤病、骨折和手术史 · 近期影像检查 · 既往治疗 · 慢性疾病（高血压、糖尿病及其他疾病） · 正在使用的药物
• 日常习惯与活动能力工作中的姿势和体力负荷 · 体育锻炼 · 日常生活中的活动受限情况 · 治疗目标

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。

营养咨询病史问卷

适用于营养师：了解目标、临床病史、饮食习惯和生活方式。

表单包含哪些内容

• 目标本次咨询的主要目标 · 当前体重和身高 · 目标体重
• 临床病史疾病及近期检查 · 正在服用的药物和补充剂 · 食物过敏和不耐受 · 家族疾病史 · 排便情况
• 饮食习惯每日用餐次数和时间 · 偏好的食物和避免食用的食物 · 每日饮水量 · 饮酒情况 · 谁负责准备饭菜
• 生活方式身体活动 · 睡眠 · 工作日常

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。

心理咨询初诊评估表

适用于心理咨询师：了解来访者的求助原因、既往治疗、日常生活和支持网络。

表单包含哪些内容

• 求助原因是什么促使您寻求帮助？ · 您有这种感受多久了？ · 您对后续治疗有什么期待？
• 病史既往心理或精神科治疗 · 正在服用的药物 · 既往住院情况 · 家族心理健康史
• 日常生活与身心健康睡眠 · 饮食 · 人际关系和支持网络 · 工作或学习

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。

牙科初诊评估表

适用于牙医：了解患者的主诉、牙科病史及可能影响治疗的健康状况。

表单包含哪些内容

• 主诉就诊原因 · 疼痛或敏感：部位及开始时间
• 牙科病史上次治疗日期 · 每天刷牙和使用牙线的次数 · 牙龈出血 · 磨牙或咬紧牙齿 · 既往正畸治疗
• 一般健康状况对麻醉剂、乳胶或抗生素过敏 · 心脏病、糖尿病或高血压 · 凝血问题 · 正在使用抗凝药物 · 是否怀孕或哺乳？ · 吸烟情况

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。

兽医初诊评估表

适用于兽医诊所和服务：了解宠物主人及动物的信息、健康史和日常情况。

表单包含哪些内容

• 宠物主人全名 · 电话 · 电子邮箱 · 地址
• 动物姓名 · 物种和品种 · 性别及是否已绝育 · 年龄或出生日期 · 体重 · 颜色和显著特征
• 就诊原因这次就诊的原因是什么？ · 这种情况持续多久了？
• 健康史疫苗和驱虫是否都按时完成？ · 既往疾病、手术和住院情况 · 过敏情况 · 正在使用的药物 · 雌性：生过幼崽吗？或正在发情吗？
• 日常情况饮食（饲料类型和喂食量） · 食欲、饮水、粪便和尿液 · 与其他动物相处的情况 · 是否能外出

健身健康评估表

适用于健身房和私人教练：目标、健康史、受伤情况和训练习惯。

表单包含哪些内容

• 目标主要目标 · 希望达到目标的期限 · 当前体重和身高
• 健康状况心脏病、高血压或糖尿病 · 运动时是否胸痛或头晕 · 手术和住院情况 · 正在使用的药物 · 是否怀孕或哺乳？
• 受伤和活动限制既往或当前受伤情况 · 关节或脊柱疼痛 · 会避免做哪些动作
• 训练习惯目前有进行体育锻炼吗？是什么运动？ · 可训练的日期和时间 · 饮食和睡眠

还包括个人信息、就诊原因、声明和签名。