Template gratis untuk bisnis Anda

Formulir anamnesis umum

Template sederhana untuk mengenal klien sebelum janji temu pertama, cocok untuk layanan apa pun.

Isi formulir

• Riwayat kesehatanPenyakit yang sedang atau pernah diderita · Operasi dan rawat inap · Alergi (obat-obatan, makanan, produk) · Obat-obatan yang sedang digunakan · Sedang hamil atau menyusui?
• KebiasaanAktivitas fisik · Pola makan · Tidur · Merokok dan konsumsi alkohol

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.

Formulir anamnesis untuk estetika

Untuk studio dan pusat estetika: riwayat prosedur, kontraindikasi, dan hasil yang diharapkan.

Isi formulir

• Riwayat perawatan estetikaProsedur estetika yang pernah dilakukan · Reaksi merugikan sebelumnya · Produk perawatan kulit yang sedang digunakan · Paparan sinar matahari dan penggunaan tabir surya · Jenis kulit
• Kesehatan dan kontraindikasiAlergi terhadap kosmetik, anestesi, atau lateks · Kecenderungan terbentuknya keloid atau penyembuhan luka yang buruk · Herpes bibir berulang · Penyakit autoimun · Penggunaan antikoagulan atau isotretinoin · Sedang hamil atau menyusui? · Alat pacu jantung atau implan logam
• HarapanApa yang ingin Anda perbaiki? · Hasil seperti apa yang Anda harapkan?

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.

Formulir anamnesis untuk fisioterapi

Untuk fisioterapis: lokasi dan intensitas nyeri, cedera sebelumnya, rutinitas, dan tujuan terapi.

Isi formulir

• Keluhan dan nyeriDi mana terasa sakit? · Intensitas nyeri, dari 0 hingga 10 · Kapan mulai terasa dan apa yang memperburuk atau meredakannya · Apakah nyeri menjalar ke area lain?
• RiwayatCedera, patah tulang, dan operasi · Pemeriksaan pencitraan terbaru · Terapi sebelumnya · Penyakit kronis (hipertensi, diabetes, lainnya) · Obat-obatan yang sedang digunakan
• Rutinitas dan fungsi tubuhPostur dan aktivitas fisik di tempat kerja · Aktivitas fisik · Keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari · Tujuan terapi

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.

Formulir anamnesis untuk nutrisi

Untuk ahli gizi: tujuan, riwayat klinis, kebiasaan makan, dan gaya hidup.

Isi formulir

• TujuanTujuan utama konsultasi · Berat badan dan tinggi badan saat ini · Berat badan yang diinginkan
• Riwayat kesehatanPenyakit dan pemeriksaan terbaru · Obat dan suplemen yang sedang dikonsumsi · Alergi dan intoleransi makanan · Riwayat penyakit dalam keluarga · Fungsi usus
• Kebiasaan makanJumlah makan per hari dan waktunya · Makanan favorit dan makanan yang dihindari · Konsumsi air per hari · Konsumsi alkohol · Orang yang menyiapkan makanan
• Gaya hidupAktivitas fisik · Tidur · Rutinitas kerja

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.

Formulir anamnesis psikologi

Untuk psikolog: keluhan, perawatan sebelumnya, rutinitas, dan jaringan dukungan.

Isi formulir

• KeluhanApa yang membuat Anda mencari bantuan? · Sudah berapa lama Anda merasa seperti ini? · Apa yang Anda harapkan dari perawatan ini?
• RiwayatRiwayat perawatan psikologis atau psikiatris sebelumnya · Obat yang sedang dikonsumsi · Riwayat rawat inap · Riwayat kesehatan mental dalam keluarga
• Rutinitas dan kesejahteraanTidur · Pola makan · Hubungan dan jaringan dukungan · Pekerjaan atau studi

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.

Formulir anamnesis kedokteran gigi

Untuk dokter gigi: keluhan, riwayat kesehatan gigi, dan kondisi kesehatan yang memengaruhi perawatan.

Isi formulir

• KeluhanAlasan konsultasi · Nyeri atau sensitif: di bagian mana dan sejak kapan
• Riwayat kesehatan gigiTanggal perawatan terakhir · Berapa kali menyikat gigi per hari dan menggunakan benang gigi · Gusi berdarah · Mengertakkan atau mengatupkan gigi · Riwayat perawatan ortodontik
• Kesehatan umumAlergi terhadap anestesi, lateks, atau antibiotik · Penyakit jantung, diabetes, atau hipertensi · Gangguan pembekuan darah · Penggunaan obat pengencer darah · Sedang hamil atau menyusui? · Merokok

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.

Formulir anamnesis kedokteran hewan

Untuk klinik dan layanan kedokteran hewan: data pemilik dan hewan, riwayat kesehatan, serta rutinitas.

Isi formulir

• Pemilik hewanNama lengkap · Nomor telepon · Email · Alamat
• HewanNama · Spesies dan ras · Jenis kelamin dan status sterilisasi · Usia atau tanggal lahir · Berat badan · Warna dan tanda khusus
• Alasan konsultasiApa alasan konsultasi? · Sudah berapa lama hal ini terjadi?
• Riwayat kesehatanApakah vaksinasi dan obat cacing sudah diperbarui? · Penyakit, operasi, dan rawat inap sebelumnya · Alergi · Obat yang sedang digunakan · Betina: pernah melahirkan atau sedang berahi?
• RutinitasPola makan (jenis dan jumlah pakan) · Nafsu makan, rasa haus, feses, dan urine · Interaksi dengan hewan lain · Akses ke luar rumah

Formulir anamnesis kebugaran

Untuk gym dan pelatih pribadi: tujuan, riwayat kesehatan, cedera, dan rutinitas latihan.

Isi formulir

• TujuanTujuan utama · Target waktu untuk mencapai hasil yang diinginkan · Berat badan dan tinggi badan saat ini
• KesehatanPenyakit jantung, tekanan darah tinggi, atau diabetes · Nyeri dada atau pusing saat berolahraga · Operasi dan rawat inap · Obat yang sedang digunakan · Sedang hamil atau menyusui?
• Cedera dan keterbatasanCedera sebelumnya atau saat ini · Nyeri pada sendi atau tulang belakang · Gerakan yang Anda hindari
• Rutinitas latihanApakah Anda berolahraga saat ini? Jenis apa? · Hari dan waktu yang tersedia untuk berlatih · Pola makan dan tidur

Juga mencakup data pribadi, alasan kunjungan, pernyataan, dan tanda tangan.