ਆਮ ਮੁੱਢਲੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਦਾ ਫਾਰਮ
ਪਹਿਲੀ ਮੁਲਾਕਾਤ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਗਾਹਕ ਨੂੰ ਜਾਣਨ ਲਈ ਸਧਾਰਨ ਫਾਰਮ, ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੇਵਾ ਲਈ ਢੁੱਕਵਾਂ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਸਿਹਤ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸਮੌਜੂਦਾ ਜਾਂ ਪੁਰਾਣੀਆਂ ਬਿਮਾਰੀਆਂ · ਸਰਜਰੀਆਂ ਅਤੇ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਦਾਖ਼ਲੇ · ਐਲਰਜੀਆਂ (ਦਵਾਈਆਂ, ਖਾਣੇ, ਉਤਪਾਦਾਂ ਤੋਂ) · ਵਰਤੀਆਂ ਜਾ ਰਹੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ · ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਗਰਭਵਤੀ ਹੋ ਜਾਂ ਬੱਚੇ ਨੂੰ ਦੁੱਧ ਪਿਲਾ ਰਹੇ ਹੋ?
- ਆਦਤਾਂਸਰੀਰਕ ਕਸਰਤ · ਖਾਣ-ਪੀਣ · ਨੀਂਦ · ਸਿਗਰਟਨੋਸ਼ੀ ਅਤੇ ਸ਼ਰਾਬ ਦੀ ਵਰਤੋਂ
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਸੁੰਦਰਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਮੁੱਢਲੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਦਾ ਫਾਰਮ
ਸੁੰਦਰਤਾ ਸਟੂਡੀਓ ਅਤੇ ਕੇਂਦਰਾਂ ਲਈ: ਪਹਿਲਾਂ ਕਰਵਾਈਆਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ, ਮਨਾਹੀਆਂ ਅਤੇ ਨਤੀਜੇ ਬਾਰੇ ਉਮੀਦਾਂ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਸੁੰਦਰਤਾ ਇਲਾਜਾਂ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸਪਹਿਲਾਂ ਕਰਵਾਈਆਂ ਸੁੰਦਰਤਾ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ · ਪਹਿਲਾਂ ਹੋਈਆਂ ਮਾੜੀਆਂ ਪ੍ਰਤੀਕਿਰਿਆਵਾਂ · ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਚਮੜੀ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਉਤਪਾਦ · ਧੁੱਪ ਵਿੱਚ ਰਹਿਣਾ ਅਤੇ ਸਨਸਕ੍ਰੀਨ ਦੀ ਵਰਤੋਂ · ਚਮੜੀ ਦੀ ਕਿਸਮ
- ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਮਨਾਹੀਆਂਕਾਸਮੈਟਿਕਸ, ਬੇਹੋਸ਼ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਜਾਂ ਲੈਟੈਕਸ ਤੋਂ ਐਲਰਜੀ · ਕੀਲੋਇਡ ਬਣਨ ਜਾਂ ਜ਼ਖ਼ਮ ਦੇ ਠੀਕ ਹੋਣ ਵਿੱਚ ਮੁਸ਼ਕਲ ਦੀ ਰੁਝਾਨ · ਵਾਰ-ਵਾਰ ਹੋਣ ਵਾਲਾ ਹੋਠਾਂ ਦਾ ਹਰਪੀਜ਼ · ਆਟੋਇਮਿਊਨ ਬਿਮਾਰੀਆਂ · ਖੂਨ ਪਤਲਾ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਜਾਂ ਆਇਸੋਟ੍ਰੇਟੀਨੋਇਨ ਦੀ ਵਰਤੋਂ · ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਗਰਭਵਤੀ ਹੋ ਜਾਂ ਬੱਚੇ ਨੂੰ ਦੁੱਧ ਪਿਲਾ ਰਹੇ ਹੋ? · ਪੇਸਮੇਕਰ ਜਾਂ ਧਾਤੂ ਇੰਪਲਾਂਟ
- ਉਮੀਦਾਂਤੁਸੀਂ ਕੀ ਸੁਧਾਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ? · ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੋ ਜਿਹਾ ਨਤੀਜਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ?
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਫਿਜ਼ੀਓਥੈਰੇਪੀ ਲਈ ਮੁੱਢਲੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਦਾ ਫਾਰਮ
ਫਿਜ਼ੀਓਥੈਰੇਪਿਸਟਾਂ ਲਈ: ਦਰਦ ਦੀ ਥਾਂ ਅਤੇ ਤੀਬਰਤਾ, ਪਹਿਲਾਂ ਦੀਆਂ ਸੱਟਾਂ, ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਰੁਟੀਨ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਦਾ ਟੀਚਾ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਅਤੇ ਦਰਦਦਰਦ ਕਿੱਥੇ ਹੈ? · ਦਰਦ ਦੀ ਤੀਬਰਤਾ, 0 ਤੋਂ 10 ਤੱਕ · ਇਹ ਕਦੋਂ ਸ਼ੁਰੂ ਹੋਇਆ ਅਤੇ ਕਿਹੜੀ ਚੀਜ਼ ਇਸ ਨੂੰ ਵਧਾਉਂਦੀ ਜਾਂ ਘਟਾਉਂਦੀ ਹੈ · ਕੀ ਦਰਦ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਹਿੱਸੇ ਤੱਕ ਫੈਲਦਾ ਹੈ?
- ਇਤਿਹਾਸਸੱਟਾਂ, ਹੱਡੀਆਂ ਦੇ ਫ੍ਰੈਕਚਰ ਅਤੇ ਸਰਜਰੀਆਂ · ਹਾਲੀਆ ਇਮੇਜਿੰਗ ਜਾਂਚਾਂ · ਪਹਿਲਾਂ ਦੇ ਇਲਾਜ · ਪੁਰਾਣੀਆਂ ਬਿਮਾਰੀਆਂ (ਹਾਈ ਬਲੱਡ ਪ੍ਰੈਸ਼ਰ, ਸ਼ੂਗਰ, ਹੋਰ) · ਵਰਤੀਆਂ ਜਾ ਰਹੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ
- ਰੁਟੀਨ ਅਤੇ ਕਾਰਜਕੁਸ਼ਲਤਾਕੰਮ ਦੌਰਾਨ ਸਰੀਰਕ ਮੌਕਫ਼ ਅਤੇ ਮਿਹਨਤ · ਸਰੀਰਕ ਕਸਰਤ · ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਜੀਵਨ ਦੀਆਂ ਪਾਬੰਦੀਆਂ · ਇਲਾਜ ਦਾ ਟੀਚਾ
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਪੋਸ਼ਣ ਲਈ ਮੁੱਢਲੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਦਾ ਫਾਰਮ
ਪੋਸ਼ਣ ਮਾਹਿਰਾਂ ਲਈ: ਟੀਚਾ, ਡਾਕਟਰੀ ਇਤਿਹਾਸ, ਖਾਣ-ਪੀਣ ਦੀਆਂ ਆਦਤਾਂ ਅਤੇ ਜੀਵਨ-ਸ਼ੈਲੀ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਟੀਚਾਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਮੁੱਖ ਟੀਚਾ · ਮੌਜੂਦਾ ਭਾਰ ਅਤੇ ਕੱਦ · ਇੱਛਤ ਭਾਰ
- ਕਲੀਨਿਕਲ ਇਤਿਹਾਸਬਿਮਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਹਾਲੀਆ ਜਾਂਚਾਂ · ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਦਵਾਈਆਂ ਅਤੇ ਸਪਲੀਮੈਂਟ · ਐਲਰਜੀਆਂ ਅਤੇ ਖਾਣ-ਪੀਣ ਦੀਆਂ ਅਸਹਿਣਸ਼ੀਲਤਾਵਾਂ · ਪਰਿਵਾਰ ਵਿੱਚ ਬਿਮਾਰੀਆਂ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ · ਆਂਤਾਂ ਦੀ ਕਾਰਗੁਜ਼ਾਰੀ
- ਖਾਣ-ਪੀਣ ਦੀਆਂ ਆਦਤਾਂਰੋਜ਼ਾਨਾ ਖਾਣਿਆਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਅਤੇ ਸਮਾਂ · ਪਸੰਦੀਦਾ ਅਤੇ ਪਰਹੇਜ਼ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਵਾਲੇ ਭੋਜਨ · ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਪਾਣੀ ਦੀ ਖਪਤ · ਸ਼ਰਾਬ ਦੀ ਖਪਤ · ਖਾਣਾ ਕੌਣ ਤਿਆਰ ਕਰਦਾ ਹੈ
- ਜੀਵਨਸ਼ੈਲੀਸਰੀਰਕ ਗਤੀਵਿਧੀ · ਨੀਂਦ · ਕੰਮ ਦੀ ਰੁਟੀਨ
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਮਨੋਵਿਗਿਆਨ ਲਈ ਮੁੱਢਲੀ ਮੁਲਾਂਕਣ ਫਾਰਮ
ਮਨੋਵਿਗਿਆਨੀਆਂ ਲਈ: ਸਮੱਸਿਆ, ਪਹਿਲਾਂ ਹੋਈ ਦੇਖਭਾਲ, ਰੁਟੀਨ ਅਤੇ ਸਹਾਇਤਾ ਨੈੱਟਵਰਕ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਸਮੱਸਿਆਤੁਸੀਂ ਮਦਦ ਲੈਣ ਲਈ ਕਿਉਂ ਆਏ ਹੋ? · ਤੁਸੀਂ ਕਿੰਨੇ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਇਸ ਤਰ੍ਹਾਂ ਮਹਿਸੂਸ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ? · ਤੁਸੀਂ ਇਲਾਜ ਤੋਂ ਕੀ ਉਮੀਦ ਕਰਦੇ ਹੋ?
- ਇਤਿਹਾਸਪਹਿਲਾਂ ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਜਾਂ ਮਨੋਰੋਗ ਸੰਬੰਧੀ ਇਲਾਜ · ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਦਵਾਈਆਂ · ਪਹਿਲਾਂ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਦਾਖ਼ਲ ਹੋਣ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ · ਪਰਿਵਾਰ ਵਿੱਚ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ
- ਰੁਟੀਨ ਅਤੇ ਤੰਦਰੁਸਤੀਨੀਂਦ · ਖਾਣ-ਪੀਣ · ਰਿਸ਼ਤੇ ਅਤੇ ਸਹਾਇਤਾ ਨੈੱਟਵਰਕ · ਕੰਮ ਜਾਂ ਪੜ੍ਹਾਈ
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਇਲਾਜ ਲਈ ਮੁੱਢਲੀ ਮੁਲਾਂਕਣ ਫਾਰਮ
ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਡਾਕਟਰਾਂ ਲਈ: ਸ਼ਿਕਾਇਤ, ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਇਲਾਜ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਨੂੰ ਪ੍ਰਭਾਵਿਤ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਸਿਹਤ ਸਥਿਤੀਆਂ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਸ਼ਿਕਾਇਤਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ · ਦਰਦ ਜਾਂ ਸੰਵੇਦਨਸ਼ੀਲਤਾ: ਕਿੱਥੇ ਅਤੇ ਕਦੋਂ ਤੋਂ
- ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਇਲਾਜ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸਆਖਰੀ ਇਲਾਜ ਦੀ ਤਾਰੀਖ · ਦਿਨ ਵਿੱਚ ਕਿੰਨੀ ਵਾਰ ਦੰਦ ਸਾਫ਼ ਕਰਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਫਲੌਸ ਵਰਤਦੇ ਹੋ · ਮਸੂੜਿਆਂ ਵਿੱਚੋਂ ਖੂਨ ਆਉਣਾ · ਦੰਦ ਪੀਸਦੇ ਜਾਂ ਜ਼ੋਰ ਨਾਲ ਭੀੜਦੇ ਹੋ · ਪਹਿਲਾਂ ਦੰਦਾਂ ਨੂੰ ਸਿੱਧਾ ਕਰਨ ਦਾ ਇਲਾਜ
- ਆਮ ਸਿਹਤਬੇਹੋਸ਼ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ, ਲੈਟੈਕਸ ਜਾਂ ਐਂਟੀਬਾਇਓਟਿਕਸ ਤੋਂ ਐਲਰਜੀ · ਦਿਲ ਦੀ ਬਿਮਾਰੀ, ਸ਼ੂਗਰ ਜਾਂ ਹਾਈ ਬਲੱਡ ਪ੍ਰੈਸ਼ਰ · ਖੂਨ ਜਮਣ ਦੀਆਂ ਸਮੱਸਿਆਵਾਂ · ਖੂਨ ਪਤਲਾ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ · ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਗਰਭਵਤੀ ਹੋ ਜਾਂ ਦੁੱਧ ਚੁੰਘਾ ਰਹੇ ਹੋ? · ਸਿਗਰਟਨੋਸ਼ੀ
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਵੈਟਰਨਰੀ ਲਈ ਮੁੱਢਲੀ ਮੁਲਾਂਕਣ ਫਾਰਮ
ਵੈਟਰਨਰੀ ਕਲੀਨਿਕਾਂ ਅਤੇ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ: ਪਾਲਤੂ ਜਾਨਵਰ ਦੇ ਮਾਲਕ ਅਤੇ ਜਾਨਵਰ ਦੇ ਵੇਰਵੇ, ਸਿਹਤ ਇਤਿਹਾਸ ਅਤੇ ਰੁਟੀਨ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਮਾਲਕਪੂਰਾ ਨਾਮ · ਫ਼ੋਨ · ਈਮੇਲ · ਪਤਾ
- ਜਾਨਵਰਨਾਮ · ਪ੍ਰਜਾਤੀ ਅਤੇ ਨਸਲ · ਲਿੰਗ ਅਤੇ ਕੀ ਨਸਬੰਦੀ ਹੋਈ ਹੈ · ਉਮਰ ਜਾਂ ਜਨਮ ਮਿਤੀ · ਵਜ਼ਨ · ਰੰਗ ਅਤੇ ਖਾਸ ਨਿਸ਼ਾਨ
- ਜਾਂਚ ਦਾ ਕਾਰਨਜਾਂਚ ਦਾ ਕਾਰਨ ਕੀ ਹੈ? · ਇਹ ਸਮੱਸਿਆ ਕਿੰਨੇ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਹੈ?
- ਸਿਹਤ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸਟੀਕੇ ਅਤੇ ਕੀੜੇ ਮਾਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਦਿੱਤੀਆਂ ਹਨ? · ਪਹਿਲਾਂ ਹੋਈਆਂ ਬਿਮਾਰੀਆਂ, ਸਰਜਰੀਆਂ ਅਤੇ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਦਾਖ਼ਲੇ · ਐਲਰਜੀਆਂ · ਵਰਤ ਰਹੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ · ਮਾਦਾ: ਕੀ ਇਸ ਦੇ ਬੱਚੇ ਹੋਏ ਹਨ ਜਾਂ ਇਹ ਗਰਮੀ ਵਿੱਚ ਹੈ?
- ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਦੀ ਰੁਟੀਨਖੁਰਾਕ (ਭੋਜਨ ਦੀ ਕਿਸਮ ਅਤੇ ਮਾਤਰਾ) · ਭੁੱਖ, ਪਿਆਸ, ਮਲ ਅਤੇ ਪਿਸ਼ਾਬ · ਹੋਰ ਜਾਨਵਰਾਂ ਨਾਲ ਮੇਲਜੋਲ · ਬਾਹਰ ਜਾਣ ਦੀ ਪਹੁੰਚ
ਫਿਟਨੈੱਸ ਲਈ ਸਿਹਤ ਇਤਿਹਾਸ ਫਾਰਮ
ਜਿਮ ਅਤੇ ਨਿੱਜੀ ਟ੍ਰੇਨਰਾਂ ਲਈ: ਟੀਚਾ, ਸਿਹਤ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ, ਸੱਟਾਂ ਅਤੇ ਕਸਰਤ ਦੀ ਰੁਟੀਨ।
ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੈ
- ਟੀਚਾਮੁੱਖ ਟੀਚਾ · ਨਤੀਜਾ ਹਾਸਲ ਕਰਨ ਲਈ ਚਾਹੀਦੀ ਮਿਆਦ · ਮੌਜੂਦਾ ਵਜ਼ਨ ਅਤੇ ਕੱਦ
- ਸਿਹਤਦਿਲ ਦੀਆਂ ਬਿਮਾਰੀਆਂ, ਹਾਈ ਬਲੱਡ ਪ੍ਰੈਸ਼ਰ ਜਾਂ ਸ਼ੂਗਰ · ਕਸਰਤ ਕਰਦੇ ਸਮੇਂ ਛਾਤੀ ਵਿੱਚ ਦਰਦ ਜਾਂ ਚੱਕਰ ਆਉਣਾ · ਸਰਜਰੀਆਂ ਅਤੇ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਦਾਖ਼ਲੇ · ਵਰਤ ਰਹੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ · ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਗਰਭਵਤੀ ਹੋ ਜਾਂ ਦੁੱਧ ਪਿਲਾ ਰਹੇ ਹੋ?
- ਸੱਟਾਂ ਅਤੇ ਪਾਬੰਦੀਆਂਪਹਿਲਾਂ ਲੱਗੀਆਂ ਜਾਂ ਮੌਜੂਦਾ ਸੱਟਾਂ · ਜੋੜਾਂ ਜਾਂ ਰੀੜ੍ਹ ਦੀ ਹੱਡੀ ਵਿੱਚ ਦਰਦ · ਉਹ ਹਰਕਤਾਂ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਤੋਂ ਤੁਸੀਂ ਪਰਹੇਜ਼ ਕਰਦੇ ਹੋ
- ਕਸਰਤ ਦੀ ਰੁਟੀਨਕੀ ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਵੇਲੇ ਸਰੀਰਕ ਕਸਰਤ ਕਰਦੇ ਹੋ? ਕਿਹੜੀ? · ਕਸਰਤ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਦਿਨ ਅਤੇ ਸਮੇਂ · ਖੁਰਾਕ ਅਤੇ ਨੀਂਦ
ਇਸ ਵਿੱਚ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੁਲਾਕਾਤ ਦਾ ਕਾਰਨ, ਘੋਸ਼ਣਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
