प्रिंट करने या PDF के रूप में सहेजने के लिए तैयार स्वास्थ्य इतिहास फ़ॉर्म। फ़ॉर्म चुनें, अपनी जानकारी भरें और हम आपको ईमेल से लिंक भेज देंगे।
सामान्य स्वास्थ्य इतिहास फ़ॉर्म
पहली अपॉइंटमेंट से पहले क्लाइंट को जानने के लिए एक सरल फ़ॉर्म, किसी भी सेवा के लिए उपयुक्त।
फ़ॉर्म में क्या है
स्वास्थ्य इतिहासवर्तमान या पिछली बीमारियाँ · सर्जरी और अस्पताल में भर्ती होने का इतिहास · एलर्जी (दवाएँ, खाद्य पदार्थ, उत्पाद) · वर्तमान में ली जा रही दवाएँ · क्या आप गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं?
आदतेंशारीरिक गतिविधि · खान-पान · नींद · धूम्रपान और शराब का सेवन
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
सौंदर्य उपचार के लिए स्वास्थ्य इतिहास फ़ॉर्म
सौंदर्य स्टूडियो और केंद्रों के लिए: पहले कराई गई प्रक्रियाएँ, उपचार संबंधी निषेध और अपेक्षित परिणाम।
फ़ॉर्म में क्या है
सौंदर्य उपचार का इतिहासपहले कराई गई सौंदर्य उपचार प्रक्रियाएँ · पहले हुई प्रतिकूल प्रतिक्रियाएँ · त्वचा की देखभाल के लिए इस्तेमाल किए जा रहे उत्पाद · धूप में रहने और सनस्क्रीन के उपयोग का विवरण · त्वचा का प्रकार
स्वास्थ्य और उपचार संबंधी निषेधकॉस्मेटिक उत्पादों, एनेस्थेटिक या लेटेक्स से एलर्जी · कीलॉइड बनने या घाव भरने में समस्या की प्रवृत्ति · बार-बार होने वाला कोल्ड सोर · ऑटोइम्यून बीमारियाँ · एंटीकोआगुलेंट या आइसोट्रेटिनॉइन का उपयोग · क्या आप गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं? · पेसमेकर या धातु के इम्प्लांट
अपेक्षाएँआप क्या बेहतर करना चाहते हैं? · आप किस परिणाम की उम्मीद करते हैं?
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
फिजियोथेरेपी के लिए स्वास्थ्य इतिहास फ़ॉर्म
फिजियोथेरेपिस्ट के लिए: दर्द का स्थान और तीव्रता, पिछली चोटें, दिनचर्या और उपचार का लक्ष्य।
फ़ॉर्म में क्या है
शिकायत और दर्ददर्द कहाँ है? · दर्द की तीव्रता, 0 से 10 तक · दर्द कब शुरू हुआ और किससे बढ़ता या कम होता है · क्या दर्द शरीर के किसी दूसरे हिस्से तक फैलता है?
इतिहासचोटें, फ्रैक्चर और सर्जरी · हाल की इमेजिंग जाँचें · पहले किए गए उपचार · पुरानी बीमारियाँ (उच्च रक्तचाप, मधुमेह, अन्य) · वर्तमान में ली जा रही दवाएँ
दिनचर्या और कार्यक्षमताकाम के दौरान की मुद्राएँ और शारीरिक मेहनत · शारीरिक गतिविधि · रोज़मर्रा की गतिविधियों में सीमाएँ · उपचार का लक्ष्य
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
पोषण परामर्श के लिए स्वास्थ्य इतिहास फ़ॉर्म
पोषण विशेषज्ञों के लिए: लक्ष्य, चिकित्सकीय इतिहास, खान-पान की आदतें और जीवनशैली।
फ़ॉर्म में क्या है
लक्ष्यपरामर्श का मुख्य लक्ष्य · वर्तमान वज़न और लंबाई · वांछित वज़न
चिकित्सकीय इतिहासबीमारियाँ और हाल की जाँचें · वर्तमान में ली जा रही दवाएँ और सप्लीमेंट · खाद्य एलर्जी और असहिष्णुताएँ · परिवार में बीमारियों का इतिहास · आंतों की कार्यप्रणाली
खान-पान की आदतेंप्रतिदिन भोजन की संख्या और समय · पसंदीदा और परहेज़ किए जाने वाले खाद्य पदार्थ · प्रतिदिन पानी का सेवन · शराब का सेवन · भोजन कौन तैयार करता है
जीवनशैलीशारीरिक गतिविधि · नींद · काम की दिनचर्या
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
मनोविज्ञान के लिए प्रारंभिक मूल्यांकन फ़ॉर्म
मनोवैज्ञानिकों के लिए: समस्या, पिछली देखभाल, दिनचर्या और सहायता नेटवर्क।
फ़ॉर्म में क्या है
समस्याआपने सहायता लेने का निर्णय क्यों लिया? · आप कब से ऐसा महसूस कर रहे हैं? · आप इस देखभाल से क्या अपेक्षा रखते हैं?
इतिहासपहले की मनोवैज्ञानिक या मनोरोग संबंधी देखभाल · वर्तमान में ली जा रही दवाएँ · पहले अस्पताल में भर्ती होने का इतिहास · परिवार में मानसिक स्वास्थ्य का इतिहास
दिनचर्या और कुशलतानींद · खान-पान · रिश्ते और सहायता नेटवर्क · काम या पढ़ाई
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
दंत चिकित्सा के लिए प्रारंभिक मूल्यांकन फ़ॉर्म
दंत चिकित्सकों के लिए: शिकायत, दंत चिकित्सा का इतिहास और उपचार को प्रभावित करने वाली स्वास्थ्य स्थितियाँ।
फ़ॉर्म में क्या है
शिकायतपरामर्श का कारण · दर्द या संवेदनशीलता: कहाँ और कब से
दंत चिकित्सा का इतिहासपिछले उपचार की तारीख · दिन में कितनी बार दाँत साफ़ करते हैं और फ़्लॉस करते हैं · मसूड़ों से खून आना · दाँत पीसना या भींचना · पहले ऑर्थोडॉन्टिक उपचार
सामान्य स्वास्थ्यएनेस्थेटिक, लेटेक्स या एंटीबायोटिक से एलर्जी · हृदय रोग, मधुमेह या उच्च रक्तचाप · रक्त का थक्का जमने से जुड़ी समस्याएँ · रक्त पतला करने वाली दवाओं का उपयोग · क्या आप गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं? · धूम्रपान
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
पशु चिकित्सा के लिए प्रारंभिक मूल्यांकन फ़ॉर्म
पशु चिकित्सालयों और पशु चिकित्सा सेवाओं के लिए: पशु के संरक्षक और पशु का विवरण, स्वास्थ्य इतिहास और दिनचर्या।
फ़ॉर्म में क्या है
पशु का संरक्षकपूरा नाम · फ़ोन · ईमेल · पता
पशुनाम · प्रजाति और नस्ल · लिंग और क्या नसबंदी हुई है · उम्र या जन्मतिथि · वज़न · रंग और पहचान के निशान
जाँच का कारणजाँच का कारण क्या है? · यह समस्या कब से हो रही है?
स्वास्थ्य इतिहासक्या टीकाकरण और कृमिनाशक दवाएँ समय पर दी गई हैं? · पहले हुई बीमारियाँ, सर्जरी और अस्पताल में भर्ती होने का इतिहास · एलर्जी · वर्तमान में ली जा रही दवाएँ · मादा: क्या इसके बच्चे हुए हैं या यह अभी मद में है?
दिनचर्याआहार (खाने का प्रकार और मात्रा) · भूख, प्यास, मल और मूत्र · दूसरे जानवरों के साथ रहना · बाहर जाने की अनुमति
फिटनेस स्वास्थ्य प्रश्नावली
जिम और निजी प्रशिक्षकों के लिए: लक्ष्य, स्वास्थ्य इतिहास, चोटें और कसरत की दिनचर्या।
फ़ॉर्म में क्या है
लक्ष्यमुख्य लक्ष्य · मनचाहा परिणाम पाने की समय-सीमा · वर्तमान वज़न और लंबाई
स्वास्थ्यहृदय रोग, उच्च रक्तचाप या मधुमेह · व्यायाम के दौरान सीने में दर्द या चक्कर आना · सर्जरी और अस्पताल में भर्ती होने का इतिहास · वर्तमान में ली जा रही दवाएँ · क्या आप गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं?
चोटें और सीमाएँपहले लगी या मौजूदा चोटें · जोड़ों या रीढ़ में दर्द · ऐसी गतिविधियाँ जिनसे आप परहेज़ करते हैं
कसरत की दिनचर्याक्या आप अभी शारीरिक गतिविधि करते हैं? कौन-सी? · कसरत के लिए उपलब्ध दिन और समय · आहार और नींद
इसमें व्यक्तिगत जानकारी, अपॉइंटमेंट का कारण, घोषणा और हस्ताक्षर भी शामिल हैं।
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