ビジネス向け無料テンプレート

一般問診票

初回の施術・診療前にお客様のことを知るためのシンプルなテンプレートです。あらゆるサービスにご利用いただけます。

問診票に含まれる項目

• 健康状態の履歴現在または過去の病気 · 手術・入院歴 · アレルギー（薬、食品、製品） · 現在使用中の薬 · 妊娠中または授乳中ですか？
• 生活習慣運動習慣 · 食生活 · 睡眠 · 喫煙・飲酒

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。

美容向け問診票

美容サロン・美容施設向け：施術歴、禁忌事項、仕上がりへの希望を確認できます。

問診票に含まれる項目

• 美容施術の履歴これまでに受けた美容施術 · 過去の副反応 · 現在使用中のスキンケア製品 · 日光への曝露と日焼け止めの使用 · 肌質
• 健康状態と禁忌事項化粧品、麻酔薬、ラテックスのアレルギー · ケロイド体質または傷が治りにくい傾向 · 口唇ヘルペスの再発 · 自己免疫疾患 · 抗凝固薬またはイソトレチノインの使用 · 妊娠中または授乳中ですか？ · ペースメーカーまたは金属製インプラント
• 希望する仕上がり改善したいことは何ですか？ · どのような仕上がりを希望しますか？

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。

理学療法向け問診票

理学療法士向け：痛みの部位や程度、過去のけが、生活習慣、治療の目標を確認できます。

問診票に含まれる項目

• 症状と痛みどこが痛みますか？ · 痛みの強さ（0〜10） · いつ始まり、何をすると悪化または軽減しますか？ · 痛みが別の部位に広がりますか？
• 病歴けが、骨折、手術歴 · 最近受けた画像検査 · 過去に受けた治療 · 慢性疾患（高血圧、糖尿病、その他） · 現在使用中の薬
• 生活習慣と身体機能仕事中の姿勢や身体への負担 · 運動習慣 · 日常生活での制限 · 治療の目標

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。

栄養相談向け問診票

管理栄養士向け：目標、病歴、食習慣、ライフスタイルを確認できます。

問診票に含まれる項目

• 目標相談の主な目的 · 現在の体重と身長 · 目標体重
• 病歴最近の病気や検査 · 現在服用中の薬やサプリメント · 食物アレルギーや不耐症 · 家族の病歴 · 腸の調子
• 食習慣1日の食事回数と時間 · 好きな食べ物と避けている食べ物 · 1日の水分摂取量 · 飲酒量 · 食事を作る人
• 生活習慣運動習慣 · 睡眠 · 仕事のスケジュール

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。

心理カウンセリング用問診票

心理士向け：相談内容、過去の治療歴、生活習慣、支援ネットワーク。

問診票に含まれる項目

• 相談内容どのような理由で相談を希望されましたか？ · いつ頃からそのように感じていますか？ · カウンセリングに何を期待していますか？
• 病歴過去の心理カウンセリングまたは精神科の受診歴 · 現在服用中の薬 · 過去の入院歴 · 家族の精神疾患の病歴
• 生活習慣と心身の健康睡眠 · 食事 · 人間関係と支援ネットワーク · 仕事または学業

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。

歯科用問診票

歯科医師向け：主訴、歯科治療歴、治療に影響する健康状態。

問診票に含まれる項目

• 主訴受診理由 · 痛みや知覚過敏：部位と始まった時期
• 歯科治療歴最後に治療を受けた日 · 1日に歯を磨く回数とデンタルフロスの使用頻度 · 歯ぐきからの出血 · 歯ぎしりや食いしばり · 過去の矯正治療
• 全身の健康状態麻酔薬、ラテックス、抗生物質のアレルギー · 心臓病、糖尿病、高血圧 · 血液凝固の問題 · 抗凝固薬の使用 · 妊娠中または授乳中ですか？ · 喫煙

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。

動物病院用問診票

動物病院や獣医療サービス向け：飼い主と動物の情報、健康状態、生活習慣。

問診票に含まれる項目

• 飼い主氏名 · 電話番号 · メールアドレス · 住所
• 動物名前 · 種類と品種 · 性別、避妊・去勢の有無 · 年齢または生年月日 · 体重 · 毛色と特徴的な模様
• 診察の理由今回の診察の理由は何ですか？ · 症状はいつから続いていますか？
• 健康歴ワクチン接種と駆虫は済んでいますか？ · 過去の病気、手術、入院 · アレルギー · 現在服用中の薬 · メスの場合、出産経験はありますか？または発情中ですか？
• 日常生活食事（フードの種類と量） · 食欲、水分摂取量、便、尿 · ほかの動物との同居 · 外に出ることがありますか？

フィットネス用問診票

ジムやパーソナルトレーナー向け：目標、健康歴、けが、トレーニング習慣を確認できます。

問診票に含まれる項目

• 目標主な目標 · 目標達成までの希望期間 · 現在の体重と身長
• 健康状態心臓病、高血圧、糖尿病 · 運動中の胸の痛みやめまい · 手術や入院の経験 · 現在服用中の薬 · 妊娠中または授乳中ですか？
• けがと運動の制限過去または現在のけが · 関節や背中の痛み · 避けている動き
• トレーニング習慣現在、運動をしていますか？どのような運動ですか？ · トレーニング可能な曜日と時間 · 食事と睡眠

個人情報、来院理由、申告欄、署名欄も含まれています。