Des fiches d’anamnèse prêtes à imprimer ou à enregistrer en PDF. Choisissez un modèle, renseignez vos coordonnées et nous vous enverrons le lien par e-mail.
Fiche d’anamnèse générale
Un modèle simple pour mieux connaître le client avant le premier rendez-vous, adapté à tout type de service.
Contenu de la fiche
Antécédents médicauxMaladies actuelles ou passées · Opérations et hospitalisations · Allergies (médicaments, aliments, produits) · Médicaments pris actuellement · Enceinte ou allaitante ?
Habitudes de vieActivité physique · Alimentation · Sommeil · Tabac et consommation d’alcool
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Fiche d’anamnèse esthétique
Pour les studios et centres esthétiques : antécédents de soins, contre-indications et attentes en matière de résultats.
Contenu de la fiche
Antécédents esthétiquesSoins esthétiques déjà réalisés · Effets indésirables antérieurs · Produits de soin de la peau utilisés actuellement · Exposition au soleil et utilisation d’une protection solaire · Type de peau
Santé et contre-indicationsAllergies aux cosmétiques, aux anesthésiques ou au latex · Tendance aux chéloïdes ou mauvaise cicatrisation · Herpès labial récurrent · Maladies auto-immunes · Prise d’anticoagulants ou d’isotrétinoïne · Enceinte ou allaitante ? · Stimulateur cardiaque ou implants métalliques
AttentesQue souhaitez-vous améliorer ? · Quel résultat attendez-vous ?
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Fiche d’anamnèse pour la kinésithérapie
Pour les kinésithérapeutes : localisation et intensité de la douleur, blessures antérieures, habitudes de vie et objectifs du traitement.
Contenu de la fiche
Motif de consultation et douleurOù avez-vous mal ? · Intensité de la douleur, de 0 à 10 · Quand la douleur a-t-elle commencé et qu’est-ce qui l’aggrave ou la soulage ? · La douleur irradie-t-elle vers une autre zone ?
Habitudes de vie et capacités fonctionnellesPostures et efforts au travail · Activité physique · Limitations au quotidien · Objectif du traitement
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Fiche d’anamnèse pour la nutrition
Pour les nutritionnistes : objectifs, antécédents médicaux, habitudes alimentaires et mode de vie.
Contenu de la fiche
ObjectifObjectif principal de la consultation · Poids actuel et taille · Poids souhaité
Antécédents médicauxMaladies et examens récents · Médicaments et compléments alimentaires pris actuellement · Allergies et intolérances alimentaires · Antécédents familiaux de maladies · Transit intestinal
Habitudes alimentairesRepas par jour et horaires · Aliments préférés et aliments évités · Consommation d’eau par jour · Consommation d’alcool · Personne qui prépare les repas
Mode de vieActivité physique · Sommeil · Rythme de travail
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Questionnaire d’anamnèse en psychologie
Pour les psychologues : motif de consultation, suivis antérieurs, routine et réseau de soutien.
Contenu de la fiche
Motif de consultationQu’est-ce qui vous a amené à consulter ? · Depuis combien de temps vous sentez-vous ainsi ? · Qu’attendez-vous de cet accompagnement ?
AntécédentsSuivi psychologique ou psychiatrique antérieur · Médicaments pris actuellement · Hospitalisations antérieures · Antécédents familiaux en santé mentale
Routine et bien-êtreSommeil · Alimentation · Relations et réseau de soutien · Travail ou études
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Questionnaire d’anamnèse en odontologie
Pour les dentistes : motif de consultation, antécédents dentaires et problèmes de santé pouvant affecter le traitement.
Contenu de la fiche
Motif de consultationMotif de la consultation · Douleur ou sensibilité : où et depuis quand ?
Antécédents dentairesDate du dernier traitement · Nombre de brossages des dents par jour et utilisation du fil dentaire · Saignement des gencives · Grincement ou serrement des dents · Traitement orthodontique antérieur
État de santé généralAllergies aux anesthésiques, au latex ou aux antibiotiques · Maladie cardiaque, diabète ou hypertension · Troubles de la coagulation · Prise d’anticoagulants · Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ? · Tabagisme
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Questionnaire d’anamnèse vétérinaire
Pour les cabinets et services vétérinaires : coordonnées du propriétaire et de l’animal, antécédents de santé et routine.
Contenu de la fiche
PropriétaireNom complet · Téléphone · E-mail · Adresse
AnimalNom · Espèce et race · Sexe et stérilisation · Âge ou date de naissance · Poids · Couleur et signes distinctifs
Motif de la consultationQuel est le motif de la consultation ? · Depuis combien de temps cela dure-t-il ?
Antécédents de santéVaccins et vermifuges à jour ? · Maladies, interventions chirurgicales et hospitalisations antérieures · Allergies · Médicaments pris actuellement · Femelle : a-t-elle déjà eu des petits ou est-elle en chaleur ?
Habitudes de vieAlimentation (type et quantité de nourriture) · Appétit, soif, selles et urines · Cohabitation avec d'autres animaux · Accès à l'extérieur
Fiche d'anamnèse fitness
Pour les salles de sport et les coachs sportifs : objectifs, antécédents de santé, blessures et habitudes d'entraînement.
Contenu de la fiche
ObjectifObjectif principal · Délai souhaité pour atteindre le résultat · Poids actuel et taille
SantéMaladie cardiaque, hypertension ou diabète · Douleur thoracique ou vertiges pendant l'effort · Interventions chirurgicales et hospitalisations · Médicaments pris actuellement · Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
Blessures et limitationsBlessures passées ou actuelles · Douleurs articulaires ou au dos · Mouvements que vous évitez
Habitudes d'entraînementPratiquez-vous une activité physique actuellement ? Laquelle ? · Jours et horaires disponibles pour vous entraîner · Alimentation et sommeil
Comprend également les données personnelles, le motif de la consultation, une déclaration et une signature.
Vous préférez remplir le formulaire en ligne ?
Avec GeZap, le client remplit et signe le formulaire sur son téléphone. Il est ensuite conservé dans son dossier, sans papier.
