비즈니스를 위한 무료 양식

일반 문진표

첫 진료 전에 고객을 파악하기 위한 간단한 양식으로, 모든 서비스에 사용할 수 있습니다.

문진표 항목

• 건강 이력현재 또는 과거 질환 · 수술 및 입원 이력 · 알레르기(약물, 음식, 제품) · 복용 중인 약물 · 임신 또는 수유 중인가요?
• 생활 습관신체 활동 · 식습관 · 수면 · 흡연 및 음주

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.

피부미용 문진표

피부미용실과 에스테틱 센터용: 시술 이력, 금기 사항 및 기대하는 결과를 확인합니다.

문진표 항목

• 피부미용 이력과거에 받은 피부미용 시술 · 이전의 부작용 · 사용 중인 피부 관리 제품 · 햇빛 노출 및 자외선 차단제 사용 · 피부 유형
• 건강 및 시술 금기 사항화장품, 마취제 또는 라텍스 알레르기 · 켈로이드 또는 상처 치유 지연 경향 · 재발성 구순포진 · 자가면역 질환 · 항응고제 또는 이소트레티노인 사용 · 임신 또는 수유 중인가요? · 심박조율기 또는 금속 임플란트
• 기대 사항어떤 점을 개선하고 싶으신가요? · 어떤 결과를 기대하시나요?

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.

물리치료 문진표

물리치료사 대상: 통증 부위와 강도, 과거 부상, 일상생활 및 치료 목표를 확인합니다.

문진표 항목

• 증상 및 통증어디가 아픈가요? · 통증 강도(0~10) · 언제 시작되었으며, 무엇이 통증을 악화하거나 완화하나요? · 통증이 다른 부위로 퍼지나요?
• 병력부상, 골절 및 수술 이력 · 최근 영상 검사 · 과거 치료 · 만성 질환(고혈압, 당뇨병 등) · 복용 중인 약물
• 일상 및 기능업무 중 자세와 신체 활동 · 신체 활동 · 일상생활의 제약 · 치료 목표

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.

영양 상담 문진표

영양사 대상: 상담 목표, 임상 이력, 식습관 및 생활 방식을 확인합니다.

문진표 항목

• 목표상담의 주요 목표 · 현재 체중 및 키 · 목표 체중
• 병력질환 및 최근 검사 · 복용 중인 약물 및 보충제 · 알레르기 및 식품 과민증 · 가족의 질병 병력 · 장 기능
• 식습관하루 식사 횟수와 시간 · 좋아하는 음식과 피하는 음식 · 하루 물 섭취량 · 음주량 · 식사 준비 담당자
• 생활 습관신체 활동 · 수면 · 업무 일정

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.

심리 상담 초진 문진표

심리 상담사를 위한 문진표: 상담 필요 사항, 이전 상담 이력, 일상 및 지원 체계.

문진표 항목

• 상담 필요 사항어떤 이유로 상담을 받으러 오셨나요? · 이런 기분을 느끼신 지 얼마나 되셨나요? · 상담을 통해 무엇을 기대하시나요?
• 이력이전 심리 상담 또는 정신건강의학과 진료 이력 · 복용 중인 약물 · 이전 입원 이력 · 가족의 정신건강 병력
• 일상 및 웰빙수면 · 식습관 · 대인 관계 및 지원 체계 · 직장 또는 학업

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.

치과 초진 문진표

치과 의사를 위한 문진표: 불편 증상, 치과 진료 이력 및 치료에 영향을 미치는 건강 상태.

문진표 항목

• 불편 증상내원 사유 · 통증 또는 민감성: 부위와 시작 시기
• 치과 진료 이력최근 치료 날짜 · 하루 양치 횟수와 치실 사용 여부 · 잇몸 출혈 · 이를 갈거나 악무는 습관 · 이전 교정 치료
• 전반적인 건강 상태마취제, 라텍스 또는 항생제 알레르기 · 심장 질환, 당뇨병 또는 고혈압 · 혈액 응고 문제 · 항응고제 복용 · 임신 중이거나 수유 중이신가요? · 흡연 여부

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.

동물병원 초진 문진표

동물병원 및 수의 서비스를 위한 문진표: 보호자와 동물 정보, 건강 이력 및 생활 습관.

문진표 항목

• 보호자성명 · 전화번호 · 이메일 · 주소
• 동물이름 · 종과 품종 · 성별 및 중성화 여부 · 나이 또는 생년월일 · 체중 · 털 색깔 및 특징적인 무늬
• 진료 사유진료를 받으려는 이유가 무엇인가요? · 이 증상은 얼마나 오래되었나요?
• 건강 이력예방접종과 구충을 제때 했나요? · 과거 질병, 수술 및 입원 이력 · 알레르기 · 복용 중인 약 · 암컷: 새끼를 낳은 적이 있나요, 또는 발정 중인가요?
• 생활 습관식사(사료 종류와 양) · 식욕, 물 섭취량, 대변 및 소변 · 다른 동물과의 생활 · 외출 여부

피트니스 문진표

헬스장 및 퍼스널 트레이너용: 목표, 건강 이력, 부상 및 운동 습관을 확인합니다.

문진표 항목

• 목표주요 목표 · 목표 달성 희망 시기 · 현재 체중 및 키
• 건강심장 질환, 고혈압 또는 당뇨병 · 운동 중 흉통 또는 어지럼증 · 수술 및 입원 이력 · 복용 중인 약 · 임신 중이거나 수유 중인가요?
• 부상 및 제한 사항과거 또는 현재의 부상 · 관절 또는 척추 통증 · 피하는 동작
• 운동 습관현재 신체 활동을 하고 있나요? 어떤 활동인가요? · 운동 가능한 요일과 시간 · 식사 및 수면

개인 정보, 진료 사유, 확인 문구 및 서명란도 포함되어 있습니다.