Бесплатные шаблоны для вашего бизнеса

Общий бланк анамнеза

Простой шаблон, чтобы узнать клиента перед первым приёмом. Подходит для любых услуг.

Что входит в бланк

• История здоровьяТекущие или перенесённые заболевания · Операции и госпитализации · Аллергии (на лекарства, продукты питания, средства) · Принимаемые лекарства · Беременность или грудное вскармливание?
• Образ жизниФизическая активность · Питание · Сон · Курение и употребление алкоголя

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.

Бланк анамнеза для эстетических процедур

Для студий и центров эстетики: история процедур, противопоказания и ожидания от результата.

Что входит в бланк

• История эстетических процедурРанее проведённые эстетические процедуры · Предыдущие нежелательные реакции · Используемые средства по уходу за кожей · Воздействие солнца и использование солнцезащитного средства · Тип кожи
• Здоровье и противопоказанияАллергия на косметику, анестетики или латекс · Склонность к образованию келоидных рубцов или плохому заживлению · Рецидивирующий герпес на губах · Аутоиммунные заболевания · Приём антикоагулянтов или изотретиноина · Беременность или грудное вскармливание? · Кардиостимулятор или металлические импланты
• ОжиданияЧто вы хотели бы улучшить? · Какого результата вы ожидаете?

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.

Бланк анамнеза для физиотерапии

Для физиотерапевтов: локализация и интенсивность боли, предыдущие травмы, распорядок дня и цель лечения.

Что входит в бланк

• Жалобы и больГде болит? · Интенсивность боли по шкале от 0 до 10 · Когда началась боль и что усиливает или облегчает её · Отдаёт ли боль в другую область?
• История болезниТравмы, переломы и операции · Недавние исследования с визуализацией · Предыдущие методы лечения · Хронические заболевания (гипертония, диабет и другие) · Принимаемые лекарства
• Распорядок дня и функциональные возможностиРабочие позы и физические нагрузки · Физическая активность · Ограничения в повседневной жизни · Цель лечения

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.

Бланк анамнеза для консультации по питанию

Для диетологов: цель, история болезни, пищевые привычки и образ жизни.

Что входит в бланк

• ЦельОсновная цель консультации · Текущий вес и рост · Желаемый вес
• История болезниЗаболевания и недавние обследования · Принимаемые лекарства и добавки · Аллергии и непереносимость продуктов · Семейный анамнез заболеваний · Работа кишечника
• Пищевые привычкиКоличество и время приемов пищи · Предпочитаемые продукты и продукты, которых избегаете · Количество выпиваемой воды в день · Употребление алкоголя · Кто готовит еду
• Образ жизниФизическая активность · Сон · Рабочий распорядок

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.

Первичная анкета для психолога

Для психологов: запрос, предыдущая терапия, распорядок и поддержка близких.

Что входит в бланк

• ЗапросЧто побудило вас обратиться за помощью? · Как давно вы так себя чувствуете? · Чего вы ожидаете от терапии?
• ИсторияПредыдущая психологическая или психиатрическая помощь · Принимаемые лекарства · Предыдущие госпитализации · Семейный анамнез психических расстройств
• Распорядок и самочувствиеСон · Питание · Отношения и поддержка близких · Работа или учеба

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.

Первичная анкета для стоматолога

Для стоматологов: жалобы, стоматологический анамнез и состояния здоровья, влияющие на лечение.

Что входит в бланк

• ЖалобыПричина обращения · Боль или чувствительность: где и как давно
• Стоматологический анамнезДата последнего лечения · Сколько раз в день чистите зубы и пользуетесь зубной нитью · Кровоточивость десен · Скрипите зубами или сжимаете челюсти · Предыдущее ортодонтическое лечение
• Общее состояние здоровьяАллергия на анестетики, латекс или антибиотики · Заболевания сердца, диабет или гипертония · Нарушения свертываемости крови · Прием антикоагулянтов · Беременны или кормите грудью? · Курение

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.

Первичная анкета для ветеринарной клиники

Для ветеринарных клиник и служб: данные владельца и животного, история здоровья и распорядок.

Что входит в бланк

• ВладелецПолное имя · Телефон · Электронная почта · Адрес
• ЖивотноеИмя · Вид и порода · Пол и стерилизовано ли животное · Возраст или дата рождения · Вес · Окрас и отличительные отметины
• Причина обращенияЧто стало причиной обращения? · Как давно это происходит?
• История здоровьяВсе ли прививки и обработки от глистов сделаны вовремя? · Предыдущие заболевания, операции и госпитализации · Аллергии · Принимаемые препараты · Самка: были ли у неё детёныши или сейчас течка?
• Образ жизниПитание (тип корма и количество) · Аппетит, жажда, стул и мочеиспускание · Взаимодействие с другими животными · Доступ на улицу

Анкета для фитнес-тренировок

Для спортзалов и персональных тренеров: цели, история здоровья, травмы и режим тренировок.

Что входит в бланк

• ЦельОсновная цель · Срок, за который вы хотите достичь результата · Текущий вес и рост
• ЗдоровьеЗаболевания сердца, высокое давление или диабет · Боль в груди или головокружение во время занятий спортом · Операции и госпитализации · Принимаемые препараты · Беременны или кормите грудью?
• Травмы и ограниченияПрошлые или текущие травмы · Боли в суставах или позвоночнике · Движения, которых вы избегаете
• Режим тренировокЗанимаетесь ли вы сейчас физической активностью? Какой? · Дни и время, когда вы можете тренироваться · Питание и сон

Также включены личные данные, причина обращения, заявление и подпись.