প্রিন্ট করার বা PDF হিসেবে সংরক্ষণ করার জন্য প্রস্তুত অ্যানামনেসিস ফর্ম। একটি ফর্ম বেছে নিন, আপনার তথ্য দিন, আমরা ইমেইলে লিংক পাঠিয়ে দেব।
সাধারণ অ্যানামনেসিস ফর্ম
প্রথম অ্যাপয়েন্টমেন্টের আগে ক্লায়েন্টকে জানার জন্য সহজ একটি ফর্ম, যেকোনো সেবার জন্য উপযোগী।
ফর্মে যা আছে
স্বাস্থ্য ইতিহাসবর্তমান বা অতীতের রোগ · অস্ত্রোপচার ও হাসপাতালে ভর্তি হওয়ার ইতিহাস · অ্যালার্জি (ওষুধ, খাবার, পণ্য) · বর্তমানে যেসব ওষুধ ব্যবহার করছেন · আপনি কি গর্ভবতী বা শিশুকে বুকের দুধ খাওয়াচ্ছেন?
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
এস্থেটিক চিকিৎসার অ্যানামনেসিস ফর্ম
এস্থেটিক স্টুডিও ও কেন্দ্রের জন্য: আগের চিকিৎসার ইতিহাস, যেসব ক্ষেত্রে চিকিৎসা করা যাবে না এবং প্রত্যাশিত ফলাফল।
ফর্মে যা আছে
এস্থেটিক চিকিৎসার ইতিহাসআগে করানো এস্থেটিক চিকিৎসা · আগের বিরূপ প্রতিক্রিয়া · ব্যবহার করা ত্বকের যত্নের পণ্য · রোদে থাকা ও সানস্ক্রিন ব্যবহার · ত্বকের ধরন
স্বাস্থ্য ও চিকিৎসায় বাধাপ্রসাধনী, অ্যানেস্থেটিক বা ল্যাটেক্সে অ্যালার্জি · কেলয়েড হওয়ার প্রবণতা বা ক্ষত সারতে সমস্যা · বারবার ঠোঁটে হারপিস হওয়া · অটোইমিউন রোগ · রক্ত জমাট বাঁধা প্রতিরোধী ওষুধ বা আইসোট্রেটিনয়েন ব্যবহার · আপনি কি গর্ভবতী বা শিশুকে বুকের দুধ খাওয়াচ্ছেন? · পেসমেকার বা ধাতব ইমপ্ল্যান্ট
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
ফিজিওথেরাপির অ্যানামনেসিস ফর্ম
ফিজিওথেরাপিস্টদের জন্য: ব্যথার স্থান ও তীব্রতা, আগের আঘাত, দৈনন্দিন রুটিন এবং চিকিৎসার লক্ষ্য।
ফর্মে যা আছে
সমস্যা ও ব্যথাকোথায় ব্যথা হয়? · ব্যথার তীব্রতা, ০ থেকে ১০-এর মধ্যে · কখন শুরু হয়েছে এবং কীসে বাড়ে বা কমে · ব্যথা কি অন্য কোনো অংশে ছড়িয়ে পড়ে?
ইতিহাসআঘাত, হাড় ভাঙা ও অস্ত্রোপচার · সাম্প্রতিক ইমেজিং পরীক্ষার ফল · আগের চিকিৎসা · দীর্ঘমেয়াদি রোগ (উচ্চ রক্তচাপ, ডায়াবেটিস, অন্যান্য) · বর্তমানে যেসব ওষুধ ব্যবহার করছেন
দৈনন্দিন রুটিন ও কর্মক্ষমতাকাজের সময়ের ভঙ্গি ও শারীরিক পরিশ্রম · শারীরিক কার্যকলাপ · দৈনন্দিন কাজে সীমাবদ্ধতা · চিকিৎসার লক্ষ্য
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
পুষ্টিবিষয়ক অ্যানামনেসিস ফর্ম
পুষ্টিবিদদের জন্য: লক্ষ্য, চিকিৎসা ইতিহাস, খাদ্যাভ্যাস ও জীবনযাপন।
ফর্মে যা আছে
লক্ষ্যপরামর্শের প্রধান লক্ষ্য · বর্তমান ওজন ও উচ্চতা · কাঙ্ক্ষিত ওজন
চিকিৎসার ইতিহাসরোগ ও সাম্প্রতিক পরীক্ষার ফল · বর্তমানে ব্যবহৃত ওষুধ ও সাপ্লিমেন্ট · খাবারে অ্যালার্জি ও অসহিষ্ণুতা · পরিবারে রোগের ইতিহাস · অন্ত্রের কার্যকারিতা
খাদ্যাভ্যাসদিনে খাবারের সংখ্যা ও সময় · পছন্দের খাবার ও যেসব খাবার এড়িয়ে চলেন · প্রতিদিন পানি পান · মদ্যপান · কে খাবার তৈরি করেন
জীবনযাপনশারীরিক কার্যকলাপ · ঘুম · কাজের রুটিন
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
মনোবিজ্ঞানের জন্য প্রাথমিক মূল্যায়ন ফর্ম
মনোবিজ্ঞানীদের জন্য: সমস্যা, পূর্ববর্তী চিকিৎসা, দৈনন্দিন রুটিন ও সহায়তার নেটওয়ার্ক।
ফর্মে যা আছে
সমস্যাকী কারণে আপনি পরামর্শ নিতে এসেছেন? · কত দিন ধরে আপনার এমন অনুভব হচ্ছে? · চিকিৎসা থেকে আপনি কী আশা করেন?
ইতিহাসআগের মনস্তাত্ত্বিক বা মনোরোগসংক্রান্ত চিকিৎসা · বর্তমানে ব্যবহৃত ওষুধ · আগে হাসপাতালে ভর্তি হওয়ার ইতিহাস · পরিবারে মানসিক স্বাস্থ্যের ইতিহাস
দৈনন্দিন রুটিন ও সুস্থতাঘুম · খাদ্যাভ্যাস · সম্পর্ক ও সহায়তার নেটওয়ার্ক · কাজ বা পড়াশোনা
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
দন্তচিকিৎসার জন্য প্রাথমিক মূল্যায়ন ফর্ম
দন্তচিকিৎসকদের জন্য: সমস্যা, দাঁতের চিকিৎসার ইতিহাস এবং চিকিৎসায় প্রভাব ফেলে এমন স্বাস্থ্যগত অবস্থা।
ফর্মে যা আছে
সমস্যাপরামর্শ নেওয়ার কারণ · ব্যথা বা সংবেদনশীলতা: কোথায় এবং কবে থেকে
দাঁতের চিকিৎসার ইতিহাসসর্বশেষ চিকিৎসার তারিখ · দিনে কতবার দাঁত মাজেন এবং ডেন্টাল ফ্লস ব্যবহার করেন · মাড়ি থেকে রক্তপাত · দাঁত কি ঘষেন বা চেপে ধরেন · আগে অর্থোডন্টিক চিকিৎসা
সাধারণ স্বাস্থ্যঅ্যানেস্থেটিক, ল্যাটেক্স বা অ্যান্টিবায়োটিকে অ্যালার্জি · হৃদ্রোগ, ডায়াবেটিস বা উচ্চ রক্তচাপ · রক্ত জমাট বাঁধার সমস্যা · রক্ত জমাট বাঁধা প্রতিরোধের ওষুধ ব্যবহার · আপনি কি গর্ভবতী বা শিশুকে বুকের দুধ খাওয়াচ্ছেন? · ধূমপান
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
পশুচিকিৎসার জন্য প্রাথমিক মূল্যায়ন ফর্ম
পশুচিকিৎসা ক্লিনিক ও সেবার জন্য: পোষা প্রাণীর মালিক ও প্রাণীর তথ্য, স্বাস্থ্যগত ইতিহাস ও দৈনন্দিন রুটিন।
প্রাণীনাম · প্রজাতি ও জাত · লিঙ্গ এবং বন্ধ্যাকরণ করা হয়েছে কি না · বয়স বা জন্মতারিখ · ওজন · রং ও বিশেষ চিহ্ন
পরামর্শের কারণপরামর্শ নেওয়ার কারণ কী? · এটি কত দিন ধরে হচ্ছে?
স্বাস্থ্যবৃত্তান্তটিকা ও কৃমিনাশক দেওয়া কি হালনাগাদ আছে? · আগের রোগ, অস্ত্রোপচার ও হাসপাতালে ভর্তি হওয়ার তথ্য · অ্যালার্জি · বর্তমানে ব্যবহৃত ওষুধ · মেয়ে প্রাণী: আগে কি বাচ্চা হয়েছে বা এখন কি ঋতুচক্র চলছে?
দৈনন্দিন রুটিনখাবার (খাবারের ধরন ও পরিমাণ) · ক্ষুধা, তৃষ্ণা, মল ও প্রস্রাব · অন্য প্রাণীদের সঙ্গে মেলামেশা · বাইরে যাওয়ার সুযোগ
ফিটনেসের জন্য স্বাস্থ্য-ইতিহাস ফর্ম
জিম ও ব্যক্তিগত প্রশিক্ষকদের জন্য: লক্ষ্য, স্বাস্থ্যবৃত্তান্ত, চোট এবং ব্যায়ামের রুটিন।
ফর্মে যা আছে
লক্ষ্যপ্রধান লক্ষ্য · কত দিনের মধ্যে ফল পেতে চান · বর্তমান ওজন ও উচ্চতা
স্বাস্থ্যহৃদ্রোগ, উচ্চ রক্তচাপ বা ডায়াবেটিস · ব্যায়ামের সময় বুকে ব্যথা বা মাথা ঘোরা · অস্ত্রোপচার ও হাসপাতালে ভর্তি হওয়ার তথ্য · বর্তমানে ব্যবহৃত ওষুধ · গর্ভবতী বা শিশুকে বুকের দুধ খাওয়াচ্ছেন?
চোট ও সীমাবদ্ধতাআগের বা বর্তমান চোট · জয়েন্ট বা মেরুদণ্ডে ব্যথা · যে নড়াচড়াগুলো এড়িয়ে চলেন
ব্যায়ামের রুটিনআপনি কি এখন শারীরিক ব্যায়াম করেন? করলে কী ধরনের? · ব্যায়ামের জন্য আপনার সুবিধাজনক দিন ও সময় · খাদ্যাভ্যাস ও ঘুম
এতে ব্যক্তিগত তথ্য, সেবার কারণ, ঘোষণা ও স্বাক্ষরের অংশও রয়েছে।
অনলাইনে পূরণ করতে পছন্দ করবেন?
GeZap-এ ফর্মটি ক্লায়েন্টের মোবাইল ফোনে পূরণ ও স্বাক্ষর করা হয় এবং কাগজ ছাড়াই তাঁর প্রোফাইলে সংরক্ষিত থাকে।
